La fraude en assurance maladie: diagnostic et therapeutique: Etude de cas de fraudes en assurance privée PDF, EPUB

La différence: les paiements d’assurance peuvent être plus de deux fois plus élevés pour les sessions individuelles. « Upcoding » – la pratique de revendiquer des désignations injustifiées à des prix plus élevés pour les traitements des patients – peut être détectée en comparant les allégations d’un fournisseur de soins de santé avec la moyenne, at-il dit.


ISBN: 6131577161.

Nom des pages: 122.

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La fraude reste l’une des principales causes du déficit des portefeuilles d’assurance maladie, tant en assurance privée que sociale. Les moyens pour l’identifier et l’éradiquer restent un perpétuel débat. L’ouvrage tente de dégager des pistes pour répondre à cette problématique d’identification de la fraude et de son traitement. Il présente d’abord les risques traditionnellement couverts au titre du contrat d’assurance maladie. Ensuite,il identifie les origines de la fraude, tant à la soucription du contrat, qu’en cours d’exécution dudit contrat. Il identifie également les fraudes pouvant survenir au niveau de chaque acteur impliqué dans la chaîne de prise en charge d’un assuré en santé. Enfin, l’ouvrage dégage des pistes d’éradication de la fraude diagnostiquée. Ces pistes impliquent des mesures juridiques, médicales, techniques et d’organisation du système d’information et de gestion de l’assurance santé. Il importe de noter que l’analyse bien qu’ayant lieu chez des assureurs privées,est valable pour l’essentiel des cas étudiés,pour tout type d’assurance maladie (sociale, mutuelle, etc…).

CMS a donné aux agents l’accès à son système informatique et fourni un accès en temps réel au réseau. Les peines sont devenues plus sévères: l’année dernière, le propriétaire d’une clinique de santé mentale a eu 30 ans pour fausse facturation. Comme ils ne résidaient pas au Québec pendant le temps requis, leur couverture aurait été annulée.

Voici un exemple théorique tiré du Manuel des examinateurs en matière de fraude 2013 de l’ACFE. Cependant, le directeur des soins infirmiers a découvert que le système crée une documentation incompatible avec les conditions réelles du patient. Explication des formulaires de prestations, ou des avis médicaux sommaires ou toute explication de. Heureusement, elle et ses collègues GAO ont un atout important: ils peuvent compter sur près de 10 ans de données pour évaluer la taille et la portée des paiements irréguliers dans divers programmes. 11.